様式第３号(第7条関係)
福祉施設設置奨励金交付申請書

　　　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

所在地　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印
（電話番号）

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号による奨励事業者の指定に基づく　　　　年度安芸高田市施設設置奨励金の交付を受けたいので、つぎのとおり関係書類を添えて申請します。

１　奨励金額　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
(１)　　　　　年度固定資産税の納税通知書兼領収証書の写しまたは納税証明書
(２)　　　　　年度当該施設等に係る土地家屋名寄帳及び償却資産課税台帳の写し
(３)　　　　　年度市税等納税通知書兼領収証書の写しまたは納税証明書