様式第４号(第7条関係)
新規雇用奨励金交付申請書

　　　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

所在地　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印
（電話番号）

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号による福祉施設新設奨励事業者の指定に基づく安芸高田市新規雇用奨励金の交付を受けたいので、つぎのとおり関係書類を添えて申請します。

１　奨励金額　　　　　　　　　　　　円
（常勤の新規雇用者数　　　　人×15万円）

２　添付書類
(１)　雇用保険法（昭和49年法律第116号）第４条第１項に規定する被保険者であることが分かるもの
(２)　労働基準法（昭和22年法律第49号）第107条の規定による労働者名簿に記載されていることが分かるもの
(３)　常勤の新規雇用者の個人情報を確認するための同意書
（人数分）

＊上記(１)か(２)のいずれか一つ。(３)は必須

（参考様式１）
同意書

安芸高田市において新規雇用奨励金の交付を決定するため、私が勤務する福祉施設等の業務を開始した日から１年経過後の最初の１月１日現在において、６か月以上安芸高田市内に住所を有し居住している旨、確認される事について同意します。

　　　　年　　月　　日

住所　安芸高田市　　　　
氏名　　　　　　　　　印