様式第５号(第7条関係)
土地取得奨励金交付申請書

　　　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

所在地　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印
（電話番号）

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号による福祉施設新設地奨励事業者の指定に基づく安芸高田市土地取得奨励金の交付を受けたいので、つぎのとおり関係書類を添えて申請します。

１　奨励金額　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
(１)　当該福祉施設等の土地取得に要した費用を証する書類
(２)　当該福祉施設等の土地の所有権移転が完了していることを証する書類