様式第６号(第8条関係)
福祉施設新設奨励金等交付決定通知書

第　　　　号

所在地　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　様

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった（・施設設置奨励金　・新規雇用奨励金　・土地取得奨励金）については、次のとおり交付します。

　　　　年　　月　　日

安芸高田市長

１　交付の金額　　金　　　　　　　　　　円

２　交付の条件
(１)　この奨励金は、安芸高田市福祉施設設置奨励条例に基づく奨励金事業（以下「事業」という。）の経費以外に使用しないこと。
(２)　提出の事業計画を変更しようとするときは、あらかじめ市長の承認をうけること。
(３)　事業を休止し、あるいは停止（取り止め）しようとするときは、あらかじめ市長の承認を受けること。
(４)　この奨励金による事業に要した経費の収支については、そのつど証拠書類を取り揃え、また所定の帳簿にその収支の出納について明確に記入しておくこと。
(５)　この奨励金の交付の条件に違反したときは、奨励金の全部又は一部の返還を命ずることがある。

（参考様式２）
福祉施設新設奨励金等請求書

所在地　　　　　　　　
名称　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった（　・施設設置奨励金　・新規雇用奨励金　・土地取得奨励金）について、次のとおり請求します。

平成　　年　　月　　日　

請求金額　　金　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名		
本店・支店名	店	
預金種別	１　普通　　２	
口座番号		
フリガナ		
口座名