様式第11号(第10条関係)
業務休止（停止）届

　　　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

所在地　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号により指定を受けましたが、この度業務を休止（停止）しましたので、安芸高田市福祉施設奨励条例第６条第５号及び同条例施行規則第10条の規定により届けます。

記
１　休止（停止）した年月日

２　休止（停止）した事由