様式第12号(第11条関係)
安芸高田市福祉施設新設奨励事業者承継届

　　　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

所在地　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印

次のとおり、奨励事業の承継をしたいので、安芸高田市福祉施設新設奨励条例第９条及び同条例施行規則第11条の規定により、関係書類を添えて届けます。
奨励事業者番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　号	
承継年月日	　　　　年　　月　　日	
理由		
承継前の奨励事業者	所在地		
	名称		
	代表者		
（添付書類）
１　定款又は規約
２　法人登記簿謄本又は住民票抄本
３　その他承継の事実を証する書類