様式第５号（第６条関係）
仮貯蔵等承認書
第　　　　号　

申請者
住所
氏名

　　　　　年　　月　　日付けで消防法第10条第１項ただし書の規定により申請のあった、危険物仮　　については、承認する。

　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸高田市消防本部　　　　　　　　
消防長　氏名　　　　　　　　印