様式第14号（第10条関係）
完成検査前検査済証
第　　　　号　

申請者
住所
氏名

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった完成検査前検査（液体危険物タンクの　　　　　　　　に関する事項）を行った結果、政令で定める技術上の基準に適合すると認めたので通知する。

　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸高田市消防本部　　　　　　　　
消防長　氏名　　　　　　　　　　
印