様式第17号（第13条関係）
認可書
第　　　　号　

申請者
住所
氏名

　　　　　年　　月　　日付けで消防法第14条の２第１項の規定により申請のあった予防規程は、認可する。

　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸高田市消防本部　　　　　　　　
消防長　氏名　　　　　　　　　　
印