製造所貯蔵所取扱所

様式第19号（第14条関係）
危険物　　　　　（　　　　　）報告書
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市消防本部消防長　様
報告者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（電話　　　　　）　	
設置者	住所	
	氏名	
所在地・名称		
設置許可		
完成検査		
製造所等の別		
報告事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　法人にあっては、「住所」欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」欄には名称及び代表者氏名を記入してください。
２　※欄は記入しないでください。