様式第20号（第15条関係）
火気使用工事届書
　　年　　月　　日　
安芸高田市消防本部消防長　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（電話　　　　　）　	
設置者	住所		
	氏名		
工事場所工事内容火気使用器具		
火災予防措置		
着工予定期日		完了予定期日		
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　法人にあっては、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者氏名を記入してください。
２　※欄は記入しないでください。