様式第21号（第16条関係）
不交付書
第　　　　　号　

申請者
住所
氏名

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった保安検査については、　　　　年　　月　　日に検査を実施した結果、下記の事項が消防法第10条第４項の技術上の基準に適合していないので、保安検査済証を交付しない。

記	

			

			
　　　　　　年　　月　　日
安芸高田市消防本部　　　　　　　　　
消防長　氏名　　　　　　　　　印　	
教示　この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に安芸高田市長に対し、審査請求をすることができる。
また、この処分については、処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、安芸高田市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において安芸高田市を代表する者は安芸高田市長となる）。
なお、この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、安芸高田市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。