別図(第2条関係)
　第　　号
年　月　日交付　　　
職
　氏名
　生年月日　　　　年　月　日生	　	5.5cm	
　消防法第4条、第16条の3の2、第16条の5及び第34条による	立入検査証			
安芸高田市消防本部消防長　印　　			
　	　	
　	8cm	　	　	
9.5cm