様式第2号

身体障害者自動車改造費給付決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　　　
(福祉保健部社会福祉課)　　

　　　年　月　日付けで申請のあった自動車改造費については、次のとおり給付することに決定しました。

給付額
(又は却下の理由)	円	
給付費の請求期限	年　　月　　日	

(注)　1　偽りの申請、その他不正な手段により改造費の給付を受けたとき又は給付の目的に反して改造費の給付を受けたときは、返還しなければならない。
　　　2　この処分に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、安芸高田市長に対して審査請求をすることができます。
　　　3　自動車運転免許の条件等を追加しなければならない場合があります。
　　　4　自動車を改造した場合、陸運局にて改造申請が必要な場合があります。
　　　　　(詳しくは陸運局へお問合せください。)