様式第３号
身体障害者自動車改造費給付却下決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

様

安芸高田市長　　　　　　　　　㊞

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった自動車改造費については、次のとおり却下する
ことに決定しました。
　
却下の理由	　　　	

（注）　この処分に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内
に、安芸高田市長に対して審査請求をすることができます。