様式第２号（第６条関係）
障害者支援施設等通所者交通費助成決定（変更）通知書

　　年　　月　　日
（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　　　　

　   　年 　   月　    日付けの障害者支援施設等通所者交通費助成（変更）申請については、
助成対象者	氏　名		
	住　所		
通所支援施設等の名称		
通所の経路	利用する
交通機関	助成額（円）
【１日・１ヵ月】	距離（㎞）	補足説明	
１						
２						
３						
合　　計				
次のとおり決定（変更）しましたので通知します。

　　　年　　月分から交通費助成をします。

（注）１　この処分に不服があるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して３か月以内に安芸高田市長に対し審査請求をすることができます。
（注）２　申請の内容に変更がある場合には、届出が必要になりますので連絡をください。