様式第４号（第８条関係）
障害者支援施設等通所者交通費助成報告書兼請求書

　　年　　月　　日

安芸高田市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（障害者支援施設等）
住　　　　所
施　 設 　名
運 営  主 体
代表者名　　　　　　　　　　　　　　

助成対象者が、下記のとおり通所しましたので　　　　年　　　月分を請求します。

助成対象者名	通所日数①	通所のための経費（月額）　　　　　　　　　　円	
		実支出額　②	基準額　③	②と③で低い方の額	
		（　　　　）	（　　　　）		
		（　　　　）	（　　　　）		
		（　　　　）	（　　　　）		
		（　　　　）	（　　　　）		
		（　　　　）	（　　　　）		
		（　　　　）	（　　　　）		
		（　　　　）	（　　　　）		
		（　　　　）	（　　　　）		
		（　　　　）	（　　　　）		
		（　　　　）	（　　　　）		
		（　　　　）	（　　　　）		
		（　　　　）	（　　　　）		
合　　　　計	――――――	――――――		
（注）１　②③欄の（　　）には１日当たりの実支出額を記入してください。