様式第６号（第９条関係）

障害者支援施設等通所者交通費支給台帳

（助成対象者）
住所　安芸高田市　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
	代　表　者
受領年月日	受領額（円）	支給年月日	支給額（円）	支　　給
責任者印	本　人
受領印	
４月分							
５月分							
６月分							
７月分							
８月分							
９月分							
１０月分							
１１月分							
１２月分							
１月分							
２月分							
３月分							
計							
（　　　　　年度分）

上記のとおり相違ないことを証明します。

安芸高田市長　様

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（障害者支援施設等）
住　　　　所
施　 設 　名
運 営  主 体
代表者名