様式第７号（第９条関係）
通　所　実　績　証　明　書
安芸高田市長　様

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（障害者支援施設等）
住　　　　所
施　 設 　名
運 営  主 体
代表者名　　　　　　　　　　　　　　

年度（４月分～３月分）の通所実績は、下記のとおりです。
助成対象者名	４
月分	５
月分	６
月分	７
月分	８
月分	９
月分	１０月分	１１月分	１２月分	１
月分	２
月分	３
月分	計	

														

														

														

														

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：日