様式第１号（第５条関係）

高等技能訓練促進費事業事前相談調書

受　付　番　号		受付年月日	　　年　　月　　日	
　　フ　リ　ガ　ナ
１
　　氏　　　　　名		生年月日	
年　　月　　日
（　　歳）	
				
２　住　　　　　所	（〒　　　　―　　　　）

３　電　話　番　号	
（　　　　　　）　　　　―	
４　
	要件の適否　適　・　否

　１　死別（ア　病死　イ　交通事故　ウ　その他(　　)）
　２　離婚　３　生死不明　４　遺棄　５　海外在住
　６　精神障害　７　身体障害　８　拘禁　９　未婚の母又は未婚の父	
５　扶養児童の有無	　有　・　無	
６　児童扶養手当
の支給の有無	　有　・　無	

７　所 得 の 状 況

児童扶養手当の支給がな
い場合に記入すること。	前年（１月から７月までに高等技能訓練促進費の支給の請求をする場合にあっては，前々年）の所得が，その者の扶養親族及びその者の扶養親族でない児童でその者が前年の12月31日において生計を維持したものの有無及び数に応じ，児童扶養手当法施行令第２条の４第２項の表の中欄に定める額	
	上記の額未満である　・　上記の額以上である	
８　養成機関名及び連絡先	（名　　称）	
	（所 在 地）	
	（電話番号）	
９　修業期間・区分	　　年　 月　 日～　　　　年　 月　 日(昼間・夜間)	
10　修業状況等	　　年　 月　 日～　　　　年　 月　 日　取得単位数	
11　修業に係る資格	看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士・
その他（　　　　　）	
12　就業又は育児と修業との両立の困難性の有無	　有　・　無	
13　調書作成者	所属　　　　　　　職・氏名