様式第9号（第14条関係）
安芸高田市訪問理美容サービス利用者台帳（　　年　月分）
登録番号		登録年月日	平成　　　年　　月　　日	
利用対象者氏名		摘　要		
住所	安芸高田市　　　　　　番地			
				
電話番号	（　　　）			

【利用状況】
利用
月日	援助
内容	経費	利用者負担金	差引金額	利用
月日	援助
内容	経費	利用者負担金	差引金額	
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	合計					
【費用徴収】
区　　　分	金　　　額	徴　収　年　月　日	
委託料	円	平成　　年　　月　　日