様式第2号（第4条関係）
サービス利用対象者調査票（高齢者日常生活用具給付事業）
平成　　年　　月　　日記入
	（ふりがな）
氏　　　　名		性別	男・女	生年月日	明
大　　年　　月　　日
昭　　（満　　　歳）	
				（　　　）	
身体状況	
	
介護保険被保険者
番　　　　　　号		要介護認定結果	要支援・要介護（　　　　）	
		認定年月日	　　　　　年　　　月　　　日　　	
備　　考		
※登録番号		

※登録年月日	平成　　年　　月　　日	
利用対象者の世帯状況	氏　　　名	続　柄	年　齢	性　別	備　考	
		本　人			利用対象者