様式第3号（第5条関係）

高齢者日常生活用具給付決定通知書

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　　　　　　　

平成　　年　　月　　日付けで申請のあった高齢者日常生活用具の給付申請について、次のとおり給付を決定します。

給付番号	第　　　　　号　	給付決定年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
対象者
氏　名		納入業者	住所		
日常生活
用具名			名称		
費用負担区分	購　入
費　用	円	備　　考		
	利用者負担額	円			
	公費
負担額	円			

（注意事項）　　給付された用具を、目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け又は担保に供したりすることは、認められません。