様式第4号（第5条関係）

高齢者日常生活用具給付引換券

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　　　　　　　

次のとおり決定します。
給付番号	第　　　　号　	給付引換券
発行年月日	平成　　年　　月　　日	
対象者
氏　名		生年月日	明・大・昭
　　　　　　　年　　月　　日	
住　　所		
生計中心者
氏　　　名		対象者との
続　　　柄		
日常生活
用具名		購入費用		
費用負担額	公費
負担額		利　用　者
負　担　額		
納入業者	住所		備　　　考		
	名称				

受　領
年月日	平成　　年　　月　　日	受領者
氏　名	印	

※用具の給付を受けた場合は、受領年月日と受領者の記名、押印後に、納入した業者にこの引換券を渡してください。