様式第5号（第6条関係）

高齢者日常生活用具給付委託書

平成　　年　　月　　日

納入業者名
　　　　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　　　　　　　　　

次のとおり高齢者日常生活用具の給付を決定しましたので、用具の納入を行ってください。
給付
番　号	第　　　　　号	給付引換券発行年月日	平成　　年　　月　　日	
対象者
氏　名		生年月日	明・大・昭
年　　月　　日	
対象者
居住地		
申請者
氏名		受給者との
続柄		
日常生活用具名		
費用負担区分	購入
費用	円	公費
負担額	円	
	自己
負担額	円	自己負担額支払期日		
納入業者	所在地		備　　考		
	名称				

※自己負担額は直接本人より受領してください。
※納入前に納入場所の写真を撮っておいてください。