様式第6号（第5条関係）

高齢者日常生活用具給付不承認通知書

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　　　　　　　

平成　　年　　月　　日付けで申請のあった高齢者日常生活用具給付申請については、次の理由により、給付できません。

（理由）