様式第7号（第8条関係）
高齢者日常生活用具給付請求書

平成　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

　　　　請求者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　納入業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　印

平成　　年　　月　　日付けで委託のあった安芸高田市高齢者日常生活用具給付事業に伴う給付金を次のとおり請求します。

金　　　　　　　　　　円

《支払金振込先》
振込先金融機関		支店名		
	金融機関コード					支　店
コード				
預　金　種　目	普通預金
当座預金	口座番号								
振込口座名義	住　　所	〒	
	(フリガナ)
氏　　名		

添付書類：納入前後の写真、高齢者日常生活用具給付引換券