様式第8号（第10条関係）

高齢者日常生活用具給付事業台帳

申込	決定	受　領
年月日	支　払
年月日	備　考	
番号	申込者氏名	住所	対象者氏名	給付等決　定
年月日	納入業者名	日　常
生　活
用具名	費用負担区分				
							購　入
費　用	利用者負担額	公　費
負担額