様式第１号（第５条関係）

　　　　年　　月　　日
安芸高田市長　　様

申込者住所
社名
代表者職・氏名
電話番号
ＦＡＸ番号

広告掲載封筒の寄附申込書

安芸高田市広告掲載封筒の寄附取扱要領第５条の規定に基づき、次のとおり寄附を申し込みます。

窓口用封筒
サイズ	数量	備考	

			
公用封筒
サイズ	数量	備考	

			
市税納付書等発送用窓あき封筒
サイズ	数量	備考