様式第5号(第9条関係)

年　　月　　日

　　安芸高田市長　　　　　　　　　様

届出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工　事　完　了　届

　安芸高田市優良住宅団地開発事業要綱第9条第1項の規定により工事が下記のとおり完了しましたので届出ます。

記

住宅団地の名称		
工事完了年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
※検査年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
※検査の合否	　　　　　　　合　　　　　　　　　否	
※備　　　考		
※印のある欄は記載しないこと。