様式第３号（第５条関係）

　　　　年度安芸高田市青少年海外派遣事業実績報告書

　　　　年　　月　　日　　

安芸高田市教育委員会教育長　　様

（所在地）　　　　　　　　　　　
（団体名及び代表者の名前）　　　　　　　　㊞　　

　　　　年　　月　　日付け指令安高教生第　　　号で助成金の交付決定を受けたこの事業実績について、関係書類を添えて報告します。

１　添付書類
(１)　事業実績書
(２)　収支決算書

２　補助金概算払精算書（概算払による交付を受けている場合）
交付決定額	概算受領済額	差引額	
円	円	円	
３　事業完了年月日
　　　　年　　月　　日