様式第5号（第7条関係）	
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安芸高田市訪問理美容サービス実施事業
訪問理美容サービス利用券
利用対象者氏名	

　登録番号　　　　　　　交付　平成　年　月　日　有効期間　平成　年　月　日まで

安芸高田市長　　　　　　　　　　　印

※この利用券は、理美容サービスを受けたとき、理美容事業者に渡してください。
※この利用券は、利用対象者のみ使用が可能です。
※この引換券は、他人に譲渡はできません。
※理美容代金は、利用者の負担となります。事業者が居宅に訪問してサービスを提供するために生じる経費は、この券によって安芸高田市が負担しますので、利用者の負担はありません。