様式第12号（第11条関係）

就農状況確認チェックリスト

確認対象者住所：	

確認対象者氏名：	

農業次世代人材投資資金（経営開始型）交付の有無：			
有		
・	
無	

確認者所属・名前：	

確認日：		
年	
月	
日			

１	交付対象者への面談用 （これまでの状況について聞き取って下さい。）
ア　営農に対する取組状況
a 営農に対する意欲	強い意欲がある　・　意欲がある　・　意欲がない	
b 情報収集について（研修会等への参加、質問・相談の状況等）	積極的に収集している　・　収集している　・　収集していない	
c サポートチーム等関係者の助言・指導への対応	よく聞き実践している　・　聞き入れるが実践していない　・　聞き入れない	
d 地域活動への参加状況について	積極的に参加している　・　たまに参加している　・　参加していない	

イ　栽培・経営管理状況
a 栽培管理の技術・知識の習得状況	習得できている  ・ 概ね習得できている ・ 習得していない	
b 機械・施設の操作方法の習得状況	習得できている ・ 概ね習得できている ・ 習得していない	
c 農業経営に関する知識の習得状況	習得できている ・ 概ね習得できている ・ 習得していない	
d スケジュール管理について	先を見越した管理ができている ・ 作業が遅れない程度に管理できている ・ 管理できていない	
e 経営管理について	自主的に進めている ・ 意見を聞きながら進めている ・ 自主性がない	
f 効率化、コスト低減に向けた取組	工夫して取り組んでいる ・ 取り組むよう努力している・ 取り組んでいない	
g 経営状況（収支状況）の把握	把握している ・ 概ね把握している ・ 把握していない	
h 課題の把握	把握し改善に取り組んでいる ・ 把握し改善策を検討している ・ 把握していない	

ウ 青年等就農計画等の達成に向けた取組状況

ａ 経営規模について	①計画どおりの規模で経営している	・	②概ね計画どおりの規模で経営している
③計画どおりに進んでいない。	
③計画どおりに進んでいない場合は、その理由と改善策について以下に聞き取る。
[理由]	
	
[改善策]	

ｂ	生産量について			
	
[作物（畜種）名：	
]	①計画どおりの量を生産している	・	②概ね計画どおりの量を生産している
③計画どおりに生産できていない	
	
[作物（畜種）名：	
]	①計画どおりの量を生産している	・	②概ね計画どおりの量を生産している
③計画どおりに生産できていない	
	
[作物（畜種）名：	
]	①計画どおりの量を生産している	・	②概ね計画どおりの量を生産している
③計画どおりに生産できていない	
③計画どおりに進んでいない場合は、その理由と改善策について以下に聞き取る。
[理由]	
	
[改善策]	

ｃ	売上高について			
	
[作物（畜種）名：	
]	①計画どおりの売上を計上している	・	②概ね計画どおりの売上を計上している
③計画どおりの売上げを得られていない。	
	
[作物（畜種）名：	
]	①計画どおりの売上を計上している	・	②概ね計画どおりの売上を計上している
③計画どおりの売上げを得られていない。	
	
[作物（畜種）名：	
]	①計画どおりの売上を計上している	・	②概ね計画どおりの売上を計上している
③計画どおりの売上げを得られていない。	

③計画どおりに進んでいない場合は、その理由と改善策について以下に聞き取る。
[理由]	
	
[改善策]	
	
エ　労働環境等に対する取組状況
a 圃場周辺・作業場・施設内等の整備状況	清潔で快適に整備できている　・　概ね整備できている　・　整備できていない	
b 農作業安全への取組状況	安全性に十分配慮し事故防止に取り組んでいる　・　概ね取り組んでいる　・　取り組んでいない	
c 食品衛生管理への取組状況
（加工を行っている場合のみ）	食品の安全性確保のため十分に取り組んでいる ・ 概ね取り組んでいる ・ 取り組んでいない	

２	ほ場（現地）確認用	（確認期間中の状況について記載して下さい。）
ア 耕作すべき土地が遊休化されていないか

遊休化されている土地はない	・	概ね遊休化されている土地はない	・	遊休化されている土地がある
作付期間外である	

イ 農作物を適切に生産しているか

適切に生産されている	・	概ね適切に生産されている
適切に生産されていない土地がある。（管理が不十分で雑草が生い茂っている土地がある。）	・	作付期間外である	

３	書類確認用	（これまでの状況について記載して下さい。）
ア 農業従事日数

日、	時間

　　　　　　イ 帳簿の管理状況
適切に帳簿をつけている	・	帳簿をつけているが、一部、記帳されていないものがある	・	帳簿をつけていない	

ウ  農地基本台帳	（農地の権利設定に変更があった場合のみ）

農地法第３条の許可等により農地の権利を有している	・	農地法第３条の許可等を得ていない	

変更後の農地面積
所有地	ａ	

借入地	親族から	ａ	
	第三者から	ａ	
４	総合所見