様式第１号（第４条関係）（日本工業規格Ａ４　縦型）

提出日　　　　　年　　　月　　　日

安芸高田市給食食物アレルギー対応食実施申請書

安芸高田市教育委員会　様　
　　
　　　　　　　　　　　　　学校・保育所(園)・幼稚園
　　　　　年　　　組（少・中・長）
（新年度の学年で記入してください。）
　　：　　　　　　　　　　　　　　　

上記の幼児・児童・生徒の、給食食物アレルギー対応食の実施について「給食における食物アレルギー対応について（お知らせ）」の内容を理解したうえで申請します。

　　添付書類・・・学校生活管理指導表（医師記入のもの）
　　　　　　 ・・・アレルギー調査票
　
＊　給食食物アレルギー対応食の実施にあたり、次の項目に同意します。　
・医師の診断による学校生活管理指導表を基本とすること。
・家庭でも除去食を行っている場合に対応となること。
・米アレルギーの炊飯米提供、ほかに影響するだし類、治療食・療養食、菜食主義者への対応のほか、対応が著しく困難な場合は実施できないこと。
・対応食は、その料理にアレルゲンを持つ子供たちみんなが食べられる料理を1品作るので、食べられる食材も除去されてしまうことがあること。
・アレルギー対応食が実施できない場合は、その献立に対してのみ、部分的に家庭から替わりのものを持参していただく場合があること。
・対応食実施予定献立表の送付（毎月または希望月）を受けたら、内容を確認の
　うえ、期日までに承諾書を提出すること。
・提出した申請書類の内容は、学校等の全教職員および安芸高田市教育委員会（保育所は子育て支援課）で情報が共有されること。

□ 同意する　（同意する場合はチェックしてください）

　   〒
住 所：安芸高田市　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（幼児・児童・生徒との続柄：　　　　）