様式第2号(第4条関係)
アレルギー調査票
　　●留意事項：施設名と学年は、　年　月　日現在でお願いします。(新学年を記入してください。)
　　　　施設名：　(　　　　　　)幼稚園　　　　年少・年中・年長
　　　　　　　　　(　　　　　　)保育所(園)　　年少・年中・年長
　　　　　　　　　(　　　　　　)小学校　　　　　　　年　　　組
　　　　　　　　　(　　　　　　)中学校　　　　　　　年　　　組	

ふりがな

　　　　　氏名　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

＊原材料として用いてないにもかかわらず、アレルギー物質が微量混入してしまう場合の対応や、注意喚起表示(本製品で使用しているイトヨリダイは、えび、かにを食べています。など)の表示があるものについても除去指示がある場合は、弁当対応の考慮対象となります。

＊除去の必要な食品について記入欄に○をし、除去食品は、医師の診断(学校生活管理指導表)のとおりに○または食品を記入してください。
※医師の診断がない食品に○や記入があっても対応できません。

原因食物	記入欄	除去食品	
1　鶏卵	　	マヨネーズ	
	　	卵を使った料理	
	　	つなぎ程度の少量の卵・菓子類・パン	
　	　	うずら卵	
2　牛乳・乳製品	　	飲用牛乳	
	　	料理に入る牛乳・チーズ・バター・ヨーグルト・乳飲料・脱脂粉乳	
3　小麦	　	小麦	
4　ソバ	　	ソバ	
5　ピーナッツ	　	ピーナッツ・ピーナッツバター	
6　甲殻類	　	エビ	
	　	カニ	
7　種実類・
　　木の実類	　	ごま	
	　	くるみ・アーモンド	
	　	その他：	
8　生果物類	　	桃・すもも・りんご・パイナップル・キウイ・びわ・グレープフルーツ・梨・洋梨・ぶどう
柿・メロン・いちご・バナナ・スイカ・さくらんぼ・ライチ・いちじく・マンゴー・ナタデココ
ゆず・レモン・みかん・はるか・かがやき・しらぬい(デコポン)・せとか・晩柑
河内晩柑・甘夏・夢オレンジ・サンフルーツ・ぽんかん・清見オレンジ
いよかん・はっさく・マーコット・きんかん・オレンジ・ネーブルオレンジ	
	　	その他の果物：	
生以外の果物	　	果汁・缶詰・ジャム・ゼリー・ドライフルーツ	

★裏面に続く
原因食物	記入欄	除去食品	
9　魚類	　	あじ・いわし・さば・さんま・さわら・鮭・ぶり・ししゃも・あなご・かわはぎ
わに・ホキ・メルルーサ・わかさぎ・ちりめんじゃこ・こうなご・ツナフレーク
かつお節・しいら・カレイ・タラ・たい・スズキ	
	　	その他の魚：	
	　	魚卵：	
	　	魚を使った練製品：	
10　肉類	　	牛肉・豚肉・鶏肉・クジラ肉	
11　その他	　	※　上記除去食品以外で、除去が必要な食品等をご記入ください。	

＊献立表の送付について、希望されるほうに○をしてください。(承諾書の提出が必要です)

　　　　毎月送付希望・・・(　　)　　　　　対応月のみ送付希望・・・(　　)
　	「対応月のみ送付希望」に〇をされた場合は、毎月配布する給食だよりで献立を確認していただき、不明な点はご連絡ください。	
　　　　　　　　　　　
"

＊医師の診断がない食品に○や記入があっても対応できません。
　食物アレルギー対応が実施できない場合は、家庭から替わりのものを持参することを了承します。
記入日
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　日中連絡がとれる電話番号(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　	調査票の内容について、直接給食センターから問い合わせをする場合がありますので、ご了承ください。