様式第４号（第５条関係）（日本工業規格Ａ４　縦型）
年　　月　　日

安芸高田市給食食物アレルギー対応食実施承諾書
　　　　

安芸高田市給食センター所長　　様

（申請者）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号又は携帯番号をお願いします。）

　先に通知のあった対応食実施予定の献立については、内容確認の上承諾します。

１．事業対象

                               学校・保育所（園）・幼稚園

　　　年　　　組　　幼児・児童・生徒　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．献立内容
　　　　　別紙　【　　　　年　　月分実施予定献立表　】のとおり
　　　　　　
３．要望事項
	
※承諾される場合は、押印のうえ　　年　　月　　日（　）までに、（各学校及び
保育所（園）、幼稚園へ、同封の返信用封筒をご利用の上、）提出してください。