様式第1号（第6条関係）							
	訪問入浴サービス事業利用申請書		
安芸高田市長　様		申請年月日	　　   年   月   日	
次のとおり申請します。	
申　請　者	フリガナ		生年月日	　　   年   月   日	
	氏名	個人番号：				
	居住地	〒 	
			
			電話番号		
フリガナ		生年月日	　　   年   月   日	
支給申請に係る児童氏名	個人番号：			
		続　柄		
身体障害者
手帳番号		精神障害者保健
福祉手帳番号		
療育手帳番号		自立支援医療
(精神)番号		
	
サービス利用の状況	地域生活支援
福祉サービス	利用中のサービスの種類と内容等
	
	介護給付
訓練等給付	障害程度
区分の認定	有・無	区分 １ ２ ３ ４ ５ ６	有効期間	　　   年   月   日から
　　   年   月   日まで	

	
		利用中のサービスの種類と内容等	
世帯区分	□生活保護　□低所得１　□低所得２　□一般１　□一般２　	
	
主治医の意見	
□訪問入浴可能　　□訪問入浴不可能	
付記

記載年月日　　　　年　　　月　　　日

病院または診療所の名称
主治医氏名（署名）　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		申請者
との関係		
氏名					
住所	〒 	
		
		電話番号		
	
調　査　同　意　書
訪問入浴サービス事業の支給決定に必要のある場合には、この申請に係る、世帯状況、所得・課税状況、生活保護受給状況、介護保険受給等の状況、その他必要な事項を安芸高田市が官公署、関係人に調査、報告を求めることに同意します。	
	申請者氏名	（自署又は記名押印）　　　　　　　　　　　		
	代理人の場合
（続柄）	　　
（　保護者　・　成年後見人　・　　　　　　　）