様式第4号（第15条関係）

訪問入浴サービス費請求書

請求先　安芸高田市長　様

請求金額　　　　　　　　　　　　　円

　　　　年　　　月分	
利用者氏名	金額	
	円	
	円	
	円	
	円	
	円	
	円	
	円	
	円	
	円	
	円	

上記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

請求者	事業所番号		
	住所
名称
職・氏名
電話番号		
　　　※事業所以外は住所、氏名、電話番号を記載