様式第1号（第6条関係）
消火器貸出申請書

年　　月　　日　

安芸高田市消防本部　消防長　様
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　

消火器の貸出しを受けたいので、下記のとおり申請します。
実施日時	年　　月　　日（　　）　　　　時　　　分から
年　　月　　日（　　）　　　　時　　　分まで	
イベント等の名称
及び概要		届出受付番号		
	開催場所	住　所
施設名	
	参加人数 		
	対象火気器具		
貸出し本数	本　　　　　□実施要綱第7条から第10条までを確認しました。	
貸出し期間	（貸出開始日）　　　　年　　月　　日（　　）　　　時頃に取りに来ます。	
	（返却予定日）　　　　年　　月　　日（　　）　　　時頃に返却します。	
連絡先	担 当 者：
電話番号：　　	

課　長	合　議	主　幹	課長補佐	係　長	係　員	

	

	
	
※処理経過欄
※受付欄	（貸出）	（返却）	
	貸出日　　　　月　　　日	返却日　　　　月　　　日	
	借受者	返却者	
	受渡者	受取者	
		□ 　異常あり　□　異常なし　	
備考　１　※印の欄は記入しないこと。
２　この申請書は、貸出しを希望する前日までに提出してください。