様式第2号（第10条関係）

消防使用破損等報告書

年　　月　　日
　
安芸高田市消防本部　消防長　様

報告者　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸高田市消防本部消火器貸出事業実施要綱第10条第2項の規定により、次のとおり報告します。
報告の種類	使用　・　破損　・　紛失　・　その他（　　　　　　　　　　　）	
使用・破損等日時	年　　月　　日（　　）　　　　時　　　分ごろ	
使用・破損等の場所
（施設名）		
使用・破損等の理由及び状況	＊使用・破損等の内容や状況が分かる写真、資料があれば添付してください。	
備考		

課　長	合　議	主　幹	課長補佐	係　長	係　員	

	

	
	
※処理経過欄
※受付欄	※経過欄	
		
備考　※印の欄は記入しないこと。