様式第３号（第５条関係）

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

安芸高田市長

精神障害者医療費受給者証支給停止通知書

　精神障害者医療費受給資格について、次の理由で支給資格を停止しましたので、お知らせします。

記

支給停止に関する事項	
対象となる精神障害者氏名		
支給停止の理由		
支給停止期間		
備考		

　この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に
安芸高田市長に対して審査請求をすることができます。