様式第８号（第１３条関係）

第三者の行為による傷病届

年　　月　　日　
　安芸高田市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり届け出ます。
被害者	受給者番号		氏名		
加害者	住所		氏名		職業
電話番号	
加害者の使用者	住所		氏名		職業
電話番号	
負傷の日時及び場所	　　　　年　　月　　日	午前
午後	　時　分頃　場所	
事故の発生状況		
疾病又は負傷の程度		治癒までの見込み	入院　　　　　　　　　　日
通院　　　　　　　　　　日
診療費総額　　　　　　　円	
診療を受けた医師	当初	住所	

電話番号	氏名		
	転医後	住所	

電話番号	氏名		
自動車事故の場合	車両番号		
	自動車所有者	氏名		住所	

電話番号	
	自動車損害賠償責任保険の保険会社	名称		所在地	

電話番号	
損害賠償に関する交渉の経過