様式第7号(第10条関係)
重度障害・精神障害・ひとり親家庭等・乳幼児等医療費支給申請書
(償還払分)

　	受給者	公費負担者番号	　	　	3	4	0	5	1	　	加入医療保険	被保険者氏名	
		公費負担医療の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		記号・番号	
　	　	注	　		住所		名称	
3	2	1			氏名		付加給付の有無・内容　有・無
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　	　	　			生年月日	年　　　月　　　日	医療機関等	所在地	
中段診療報酬領収証明書欄は、医療機関等で記入してもらってください。	上段申請書欄は、申請者が記入してください。	この申請書は、医療機関等で現金を支払った場合に使用するものです。							
					申請額
(支払金額)	円		名称(氏名)	
				振替先	金融機関名	銀行・農協	店	金融機関コード
店番	　	　	　	　	　	　	　	
					店舗名	信組・信金	出張所									
					預金種別	1　普通	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	支払金額	千	百	十	万	千	百	十	円	
						2　当座																		
				上記のとおり申請します。	口座名義	カナ〔　　　　　　　　　　　　〕	TEL：	
				　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　安芸高田市長　様	　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者
　　　フリガナ
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
				　	
				診療報酬領収証明書	
				氏名	　　　年　　月診療分	入院・入院外	
					診療実日数　　　　日	医科・歯科・調剤・その他	
				保険医療総医療費(総点数×10)	領収額	
				合計	百万	十万	万	千	百	十	一	円	百万	十万	万	千	百	十	一	円	
				(再掲)	入院外1日目	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
					入院外2日目	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
					入院外3日目	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
					入院外4日目	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
					入院外5日目以降計	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	　	円	
				　　　　　上記のとおり証明します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　医療機関等　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
				　　ここから下は記入しないでください。	
				受付　・　・	1次審査	2次審査	高額確認	保険確認	受付	支出命令	支給台帳	
					　	　	　	　	　	月　　日	月　　日	
				決裁　・　・								
				総医療費　A	保険給付額　B	他公費負担額　C	一部負担金額　D	支給決定額　　E
E＝A－(B＋C＋D)	
				円	円	円	円	円