様式第23号（第19条関係）
消防用設備等（特殊消防用設備等）計画書
　　
年　　月　　日
安芸高田市消防本部消防長　様
届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
代理者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地	　　　　　	
名　称		主用途
	政令区分
　	
	建築面積	延べ面積	階数	敷地面積
㎡	工事種別
　	
申　請	㎡	㎡	
B			
既　存	㎡	㎡	
B	構造
　	収容人員
名
（　　）世帯	
計	㎡	㎡	
B			
消防用設備の概要
消　火　設　備	警　報　設　備	避　難　設　備	そ　の　他	特殊消防用設備等	
					
棟別の概要
	建築面積	延べ面積	階数	用　途	消防用設備等又は
特殊消防用設備等	
１	㎡	㎡	
B			
２	㎡	㎡	
B			
３	㎡	㎡	
B			

受付欄	経過及び備考欄	
備考　次の図書を添付すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　審査済欄
(1)　附近見取図，配置図，面積計算書　(2)　各階平面図
(3)　立面図，断面図，矩形図　　(4)　はり及び天井伏図
(5)　建具配置図及び建具表　　(6)　室内仕上表
(7)　空調及び衛生設備図　　(8)　消防用設備等（特殊消防用設備等）の計画図