様式第24号（第27条関係）
禁止行為の解除承認申請書
　　年　　月　　日
安芸高田市消防本部消防長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
安芸高田市火災予防条例第２３条第１項による指定場所における禁止行為について、解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
指定場所	所在地		
	名称		
	場所		
承認を受けよ
うとする行為	種類	喫　　煙　・　裸火使用　・　危険物品持込み	
	期間	　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日	
	理由		
	内容		
消火設備及び
火災予防上の措置		
防火管理者、火元責任者		
※承認要件		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	※　承　認　欄	
			
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　承認を受けようとする場所の詳細図及び附近見取図を添付すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
　この申請書は，承認行為を行う日の３日前までに２通提出してください。