様式第25号（第35条関係）
防火対象物使用開始届出書
年　　月　　日
安芸高田市消防本部消防長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
所在地
　	電話	主要用途
	
名　称	敷地面積
　　　㎡	建築面積
㎡	延べ面積
㎡	
建築確認年月日・番号
　　年　　月　　日　　　第　　　　号	※消防同意年月日・番号
　　年　　月　　日　　第　　　　号	
工事着手年月日
　　　　　　年　　月　　日	工事完了予定年月日
　　年　　月　　日	使用開始予定年月日
　　　　　　年　　月　　日	
収容人員（従業員も含む）
　名	公開時間又は従業時間	
	午前
午後	時　　　分から　　　　　	午前
午後	時　　　分まで	
他の法令等による許認可事項
	
消防用設備等の種類の概要
１　消火設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　警報設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　避難設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　消火活動上必要な施設　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５　特殊消防用設備等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
検査申請年月日・時間
　　　　年　　月　　日　　　時　　　分	連絡者　　　　　　　　　　電話
	
※受付欄	※経過欄	
備考　１　同一敷地内に2以上の棟がある場合は，棟ごとに防火対象物概要表（追加用紙）に必要事項を記入して添付すること。
２　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　建築面積及び延べ面積は，同一敷地内に2以上の棟がある場合にはその合計を記入し，概要表には棟ごとに記入すること。
４　※印の欄は，記入しないこと。
５　建具の配置図，仕上表，矩形図，建具表，各階平面図及び消防用設備等の設計図書又は特殊消防用設備等の設備等設置維持計画を添付すること。（ただし，消防用設備等計画書又は着工届時と計画に変更のない場合は添付図面を省略することができる。）
６　消防用設備等試験結果報告書を添付すること。
この届出書は，使用する7日前までに2通提出してください。
防火対象物棟別概要表（　　　　　　　棟）

用　　途	構　　造	建築面積	延べ面積	
		㎡	㎡	
区分
階別	床面積
（㎡）	用途	収容人員
（名）	消防用設備の概要	特殊消防
用設備等
の概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	その他		

									

									

									

									
計									
※措置等