様式第25号の2（第35条関係）
防火対象物使用休止・廃止届出書
年　　月　　日
　安芸高田市消防本部消防長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所在地	（電話  　 　     　      ）	
名称		
主要用途		
使用開始時
検査済年月日番号	　　　　　　年 　   月  　  日      第            号	
使用休止・廃止（予定）年月日	年   　 月  　  日	
再使用開始（予定）年月日	       　　　 年   　 月   　 日 （休止の場合のみ）	
休止・廃止の理由		
その他必要な事項		
※  受付欄	※  経過欄	
		
備考　１　使用を再開する場合は、事前に防火対象物使用開始届出書を提出すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。