炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機	設置届出書		
　　年　　月　　日
安芸高田市消防本部消防長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　	
防　火
対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	名　称		主要用途		
設　置
場　所	用　途		床面積	㎡	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		
	構　造		階　層	／Ｂ			
届　出　設　備	設備の種類		
	着工(予定)年月日	　　　年　月　日	竣工(予定)年月日	　　　年　月　日	
	設備の概要		
	使用する
燃料・熱源
・加工液	種　　　類	使　用　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
様式第26号（第36条関係）
備考　１　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　階層欄には，屋外に設置する設備にあっては，「屋外」と記入すること。
３　設備の種類欄には，鉄鋼溶解炉，暖房用熱風炉，業務用厨房設備等記入すること。
４　設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
５　※印の欄は，記入しないこと。
６　当該設備の設計図書を添付すること。
この届出書は，設置工事の７日前までに２通提出して下さい。