様式第31号（第37条関係）
煙　火	打　上　げ
仕　掛　け	届　出　書	
　　年　　月　　日
安芸高田市消防本部消防長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予　定　日　時	自　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分
至　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分	
打上げ
仕掛け	場　　　　　所		
周囲の状況		
煙火の種類
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
打上げ
仕掛け	に直接従事する		
責任者の氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
４　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
この届出書は，煙火を打ち上げる日の３日前までに２通提出してください。