様式第35号（第38条関係）
指定道等届出書（新規・変更）
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市消防本部消防長　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称		
	代表者の氏名		
道等の名称		
通信ケーブル等の敷設場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要な事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　※印の欄は、記入しないこと。
２　道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。